Technique opératoire

Endospine® est composé d’un speculum et d'une partie interne. Ce speculum est positionné contre les lames après avoir incisé la peau et l’aponévrose et détaché les muscles de l’apophyse épineuse. La partie interne est fixée au speculum ; elle sert de support à l’endoscope et comporte deux autres canaux, un pour l’aspiration et l’autre pour les instruments chirurgicaux.

Les canaux forment un angle de 12°. Cette angulation permet au chirurgien de toujours voir l’extrémité des instruments et d’utiliser l’aspiration comme un second instrument.

Endospine® comprend en outre un écarteur à racine que l’on peut pousser à l’interieur du canal. Il permet d’écarter le nerf, supprimant ainsi toute structure fragile de la zone de travail

L’endoscope Hopkins 0° procure une large vision sans déformations du champ opératoire et y apporte la lumière par l’intermédiaire du cable de lumière.

Endospine apporte 4 principaux avantages au cours de l’opération :

• parfaite qualité de vision: fournie par un endoscope Hopkins de 4mm sans ombre ni eclipse
• grossissement des structures anatomiques et large vision: l’oeil est à l’interieur du rachis
• contrôle permanent de l’extrémité des instruments chirurgicaux et des différentes structures anatomiques, d’où une sécurité accrue
• mobilité, qui permet au chirurgien d’explorer tous les recoins, d’y apporter la lumière et d’en capturer l’image

L’indication chirurgicale se pose devant une radiculalgie bien expliquée par la hernie discale, qui résiste au traitement médical ou s’accompagne de signes neurologiques déficitaires.

La technique endoscopique convient à tous types de hernies discales y compris aux récidives. Si ses avantages peuvent être discutés pour une hernie simple chez un patient maigre, ils deviennent manifestes dans toutes les situations profondes telles que les hernies foraminales ou extra-foraminales ou chez les patients obèses, situations dans lesquelles l’incision cutanée reste de la même taille.

Cette technique endoscopique peut également être utilisée dans les canaux lombaires étroits.

Le speculum d’ Endospine® est enfoncé puis le mandrin est retiré.
Ensuite sont mis en place la pièce de travail et l’endoscope. Le système tient tout seul. Le cable de lumière repose sur une table.

Endospine® peut être orienté soit avec la main gauche et l’aspiration, soit avec la main droite et un instrument chirurgical (ici une pince de Kerison), soit avec les deux mains mais de manière alternée.

Endospine® suit les mouvements de l’instrument, dont l'extrémité est en permanence dans le champ de l’endoscope.

La pièce de travail peut être fixée au speculum dans différentes positions : en position haute on résèque plus facilement l’os et le ligament jaune; en position basse, l’effet zoom facilite la dissection de la racine.

Le patient, sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, est installé en position genu-pectorale modifiée sur un plateau special.

Un instrument spécial avec deux bras est utilisé avec l’amplificateur de brillance. Le disque-cible est centré sur l’écran de l’amplificateur. L’instrument spécial est positionné et sa position est modifiée jusqu’à ce que ses deux bras se projettent sur le disque.

Le point d’incision est marqué sur la peau et la direction du scialytique est ajustée dans la direction d’approche, c’est à dire dans la direction du disque. Cette direction constitue un repère au cours de l’intervention.

La technique va être décrite pour une hernie L5-S1 gauche puis pour différentes sortes de hernies.

Le chirurgien se tient du côté de la hernie.

A sa gauche se trouve la table d’instruments sur laquelle reposent les cables de la caméra et de la lumière; cela évite toute traction sur Endospine® qui reste équilibré.

L’ incision cutanée est faite à 5mm de la ligne médiane, sur le bord de l’apophyse épineuse.

L’hémostase est faite à la coagulation bipolaire. L’aponévrose est sectionnée avec des ciseaux qui sont aussi utilisés pour détacher les muscles de l’épineuse et de la lame.

Une compresse montée sur un fil est glissée vers le haut pour écarter les muscles et faire l’hémostase.

Le speculum est poussé le long de l’épineuse sur la lame.

Il est parfois difficile de retirer le mandrin; dans ce cas il faut pousser le speculum vers le bas avec les pouces, ce qui le sépare du mandrin et permet de retirer ce dernier facilement.

Il est important pour la suite de l’intervention de retirer les tissus mous de l’extremité du speculum de manière à bien exposer la lame et le ligament jaune.
Les vaisseaux musculaires sont coagulés à la bipolaire.

La première étape de la phase endoscopique consiste à réséquer une partie de la lame supérieure jusqu’à détacher le ligament jaune. Cette résection débute à la partie mediale de la lame et se poursuit latéralement. Une fois détaché, le ligament jaune est réséqué à la pince de Kerison.

L’étape suivante permet d’exposer le bord externe du fourreau dural à la partie supérieure du champ opératoire et d’y glisser un coton. La résection de l’extension latérale du ligament jaune et de la partie interne du massif articulaire, vers le bas, permet d’exposer la racine nerveuse. Celle-ci peut être disséquée.

L’écarteur à racine est descendu dans le canal. Il refoule le nerf et expose la hernie qui est retirée à l’aide d’une pince à disque. Un second coton est glissé vers le bas; il participe à l’hémostase et repousse le nerf vers le dedans. Cela permet de retirer l’écarteur à racine et de retrouver la mobilité du système.

Les fragments libres sont retirés et une nucleectomie partielle est réalisée.
La loge discale est rincée au sérum sous pression.
Il est possible d’introduire l’optique dans la loge discale.

Endospine® est retiré et l’hémostase des vaisseaux musculaires peut être complétée.

Du coté droit la technique est identique mais on peut rencontrer des difficultés lors de la résection partielle de la lame supérieure. Il faut commencer cette résection à la partie médiane de la lame et y faire une encoche. A partir de cette encoche on peut facilement réséquer l’os vers le dehors. Et ainsi de suite jusqu’à l’ouverture du canal.

Dans les hernies médianes, l’abord se fait du coté où les signes prédominent.

Dans les grosses hernies médianes, il est impossible d’exposer le sommet de la hernie. On peut s’aider d’un crochet pour extraire la hernie.

Dans les hernies foraminales et extra-foraminales, la cible n’est plus le disque mais le foramen. Sur l’écran de l’amplificateur de brillance, les deux bras de l’instrument de repérage doivent être dans la direction du ¼ supérieur du foramen, parallèles au disque.

L’incision cutanée est également à 5mm de la ligne médiane mais un peu plus vers le haut. Les muscles sont ruginés latéralement de manière à exposer la limite latérale de l’isthme.

La résection osseuse est commencée à la partie inférieure, c’est à dire à l’extrémité supérieure du massif articulaire.
Une artère musculaire saigne souvent et doit être coagulée plusieurs fois.
La résection osseuse est poursuivie vers le haut jusqu’à ce que le ligament sous-jacent se détache de l’os. Normalement on voit la racine contournant le pédicule. Dans le cas contraire la résection osseuse est poursuivie jusqu’à l'aplomb du pédicule de manière à exposer le nerf. L’étape suivante consiste à séparer le ligament de la racine puis à le réséquer.

La racine nerveuse est disséquée, la hernie est exposée puis enlevée.

Cette technique endoscopique peut être utilisée dans le cas d’une sténose segmentaire du canal rachidien. Le but de l'opération est de décomprimer les racines des deux côtés par un abord unilatéral. L’abord se fait plutot du côté gauche, ou du côté où prédomine la symptomatologie.
Une partie de la lame supérieure et la partie médiane du massif articulaire sont réséquées de manière à exposer la limite latérale du fourreau dural et d’y glisser un coton.
L’expansion latérale du ligament jaune et et une partie du massif articulaire sont réséqués vers le bas de manière à décomprimer la partie gauche du fourreau dural et la racine du coté gauche.

L’étape suivante consiste à enlever une petite partie de l’arc postérieur de de la vertèbre supérieure de manière à pouvoir glisser, du côté opposé et à la partie supérieure du fourreau dural, un coton. De là on peut réséquer le ligament jaune et le massif articulaire sus-jacent, du haut vers le bas, et décomprimer le fourreau dural et la racine du coté opposé.

La décompression est vérifiée des deux cotés.

Le patient est levé immédiatement après le réveil. Un myorelaxant est donné systématiquement.
La rééducation est commencée immédiatement pour mobiliser le rachis et assouplir la musculature. Grâce à un pansement imperméable l’opéré peut prendre un bain ou se doucher aussitôt. On encourage la reprise des activités antérieures dès que possible et plus particulièrement des activités sportives. Il n’y a aucune restriction pour le patient après cette opération.

Les complications sont les mêmes que pour la chirurgie conventionnelle de la hernie discale.
La brèche durale est habituellement petite et peut être traitée par tamponnement avec du Surgicel ou par un patch musculaire collé et par une suture serrée de l’aponévrose. Les soins post-opératoires sont les mêmes.

Les spondylodiscites post-opératoires sont moins fréquentes avec l’endoscopie qu’avec les techniques classiques, probablement car les instruments qui vont dans le disque ne touchent jamais la peau.

La réduction de l’abord chirurgical réduit le traumatisme musculaire et les douleurs post-opératoires; cela facilite la reprise rapide des activités.

Les patients apprécient l’avantage esthétique des opérations endosocopiques.

La projection de l’oeil du chirurgien dans le champ opératoire améliore la définition des structures anatomiques, ce qui compense largement l’absence de vision tri-dimentionnelle.

La vue endoscopique facilite l’hémostase non seulement des structures profondes mais aussi des muscles, contribuant ainsi à un meilleur confort post-opératoire.

Cette technique est également utile dans les canaux lombaires étroits uni-segmentaires où par un abord unilatéral on peut grâce au large champ de vision décomprimer le fourreau dural et la racine des deux côtés.

De plus, la large vision procurée par l’endoscope fait la différence entre les autres techniques mini-invasives et cette technique endoscopique, et de façon d’autant plus nette que le champ opératoire est profond. Ceci est particulièrement vrai dans les hernies foraminales et extraforaminales, les sténoses du canal rachidien et chez les patients obèses.

Enfin la réduction du taux de complications infectieuses constitue un avantage déterminant de cette technique.

Endospine® est utilisé par le Dr Destandau depuis plus de 12 ans et lui a permis d’opérer plus de 7000 patients essentiellement de hernies discales. Si l’apport de l’endoscopie peut paraître minime pour des situations habituelles, avec l’expérience il nous est apparu que son utilisation transformait le problème des hernies discales foraminales et des canaux lombaires étroits. En effet, la technique chirurgicale devient plus facile, bien réglée, et les suites opératoires sont infiniment plus simples. On peut penser qu’ à l’avenir ces techniques endoscopiques vont se développer et seront de plus en plus exigées par les patients.